Patientenaufklärung

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Lesen Sie bitte zuerst die Aufklärung der gewünschten Behandlung:

✓ Hyaluronsäure LINK
✓ Varizensklerosierung
✓ Fadenlifting
✓ Fett-weg-Spritze

Name der Patiente

Alter

Geschlecht

Nehmen sie regelmäßig oder derzeit Medikamente ein?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Haben sie Allergien oder Unverträglichkeiten?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Haben Sie andere Erkrankungen?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Könnte eine Schwangerschaft bestehen?

Ja Nein

Stillen Sie gerade?

Ja Nein

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